Tratamiento del ataque al corazón

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Otros téminos: ataque al corazón, ataque cardiaco

¿Qué fármacos se utilizan para restaurar el flujo sanguíneo tras un infarto de miocardio?

Tratamiento trombolítico

Un trombolítico, o disolventes de coágulos, son actualmente los fármacos fundamentales en el tratamiento precoz del infarto de miocardio.

Estos fármacos disuelven los coágulos, o trombos, responsables de la obstrucción arterial y subsecuentemente de la isquemia cardiaca. Cuanto antes se administren, preferiblemente durante las tres primeras horas del infarto, menor es la tasa de mortalidad.

De hecho, un análisis de diversos estudios sugirió que la administración de trombolíticos en la ambulancia podría reducir el riesgo de muerte a un 17%. (No todas las personas con dolor en el pecho tienen un infarto, y no todos los pacientes con infarto son candidatos al tratamiento con trombolíticos). La administración de estos fármacos más de 12 horas posteriores a los síntomas no ha mostrado beneficios.

Trombolíticos específicos. El tratamiento trombolítico estándar actual es la tPA o alteplasa (Actilyse). Según un estudio comparativo, era el más eficaz en restablecer el flujo sanguíneo, seguido de la reteplasa, uroquinasa y finalmente la estreptoquinasa. Otros incluyen a la lanoteplasa, anistreplasa y, el más nuevo, tenectaplasa.. (La tenectaplasa puede liberarse más rápidamente que la alteplasa, aunque hasta la fecha, la tasa de supervivencia es similar).

Régimen trombolítico. Un agente trombolítico, el más frecuente alteplasa, se administra habitualmente con heparina intravenosa, un agente anticoagulante. (La heparina, como la aspirina, no puede destruir los coágulos existentes pero puede prevenir que se vuelvan a formar tras su ruptura).

Complicaciones. Una embolia hemorrágica, usualmente ocurre durante el primer día, es la complicación más seria del tratamiento con trombolíticos, pero afortunadamente es rara. La estreptoquinasa administrada sin heparina presenta el menor riesgo (aunque es menos eficaz que otros tratamientos en reestablecer el flujo sanguíneo). En general, la tasa de mortalidad por sangrado es solamente de 3 de cada 1000 pacientes tratados con trombolíticos, mientras que 39 pacientes de cada 1000 podrían morir sin tratamiento anticoagulante. Las evidencias recientes sugieren que los beneficios en la supervivencia del tratamiento trombolítico, particularmente en combinación con la aspirina, perduran años.

Candidatos. Los mejores candidatos para el tratamiento con trombolíticos son los siguientes:

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Adultos menores de 75 años con segmento ST elevado o signos de bloqueo de rama ( el ECG muestra una interrupción en el sistema de conducción eléctrica cardíaco). Los síntomas han aparecido en 12 horas. Los beneficios incluyen a las personas que cumplen esta descripción y presentan diabetes, una presión sistólica menos de 180 mmHg, cualquier frecuencia cardíaca , o historia de infarto.

El empleo de trombolíticos en los siguientes pacientes debería evitarse o hacerse con gran precaución:

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Personas mayores de 75 años. Un estudio del 2000 sugirió que su riesgo de muerte era del 38% más alto que en pacientes de este grupo de edad que no habían recibido este tratamiento. Existe un elevado en este grupo de pacientes mayores incluso si están sanos.
Los pacientes con un segmento ST elevado cuyos síntomas continúan más de 12 horas.
Los pacientes con infarto con segmento ST no elevado. (Son necesarios más estudios para confirmarlo).
Mujeres embarazadas.
Personas con historia reciente de traumatismo ( especialmente traumatismo craneoencefálico) o cirugía.
Personas con úlcera péptica activa.
Pacientes que han sufrido una reanimación cardiopulmonar prolongada.

Los trombolíticos no deberían administrarse en los siguientes pacientes:

Pacientes con historia reciente de sangrado importante.
Pacientes con segmento ST deprimido.
Pacientes con historia de embolia. (Pacientes seleccionados que han sufrido una embolia no reciente podrían beneficiarse de estos fármacos, pero son necesarias más investigaciones para confirmarlo).
Pacientes con hipertensión arterial no controlada.

Numerosos estudios han informado que las mujeres evolucionan peor después del tratamiento trombolítico. Algunas evidencias indican, sin embargo, que son generalmente más mayores y con más problemas médicos graves cuando reciben el tratamiento. Un estudio también mostró que las mujeres reciben este tratamiento una media de 14 minutos más tarde que los hombres. Las mujeres con tratamiento trombolítico evolucionan mejor que las que no lo reciben. La conclusión final es que el tratamiento trombolítico salva vidas, en los candidatos apropiados, independiente de la edad y el sexo, por lo que siempre debe tenerse en cuenta.

¿Cuáles son los tratamientos quirúrgicos para reestablecer el flujo sanguíneo tras un infarto de miocardio?

Técnicas de revascularización para abrir las arterias obstruidas

La angioplastia transluminal percutánea y la cirugía de by pass coronario, conocidas como técnicas de revascularización, son las intervenciones estándar para abrir las arterias estenosadas (estrechas) u obstruidas. [ Para más información sobre estos procedimientos ver el capítulo de la enciclopedia de egalenia sobre Angina de pecho y enfermedad coronaria]. La angioplastia urgente es el procedimiento más común en pacientes con infarto de miocardio. La cirugía de by-pass coronario se lleva a cabo si la angioplastia o los trombolíticos fallan o no están indicados. Es habitual no realizarla hasta al cabo de unos días para permitir la recuperación de los músculos cardíacos.

En un estudio sueco del 2000, los pacientes con infarto que habían sido sometidos a una angioplastia o a una cirugía de by-pass en los catorce días tras el ingreso hospitalario, redujeron su riesgo de muerte al año más del 40%. Y, si durante los catorce días, estos pacientes también comenzaban a tomar estatinas, los fármacos anticolesterol, disminuía su riesgo de muerte en los siguientes 12 mes al 64%.

Candidatos a la angioplastia

Al igual que los trombolíticos, la angioplastia es más efectiva cuando se realiza en las primeras 12 horas de aparición de los síntomas, y cuanto antes mejor. Los mejores candidatos son los siguientes:

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Pacientes que también son buenos candidatos para el tratamiento trombolítico ( p.e. aquellos con elevación del segmento ST que indica bloqueo de rama). Como sucede con el tratamiento trombolítico, la tasa de éxito con los procedimientos de revascularización en mujeres no es tan alto como en hombres, probablemente porque ellas son más mayores y están más enfermas cuando presentan un infarto.
Los pacientes menores de 75 años que están entrando en situación de shock y la angioplastia puede llevarse a cabo dentro de las 18 horas de shock.
Aunque la revascularización no es efectiva en la mayoría de pacientes con infarto con segmento ST no elevado, quizá podría beneficiar a cierto grupo de estos pacientes, como aquellos que presentan una disminución del flujo de sangre en la arteria lesionada y cuando la angioplastia puede realizarse en las citadas 12 horas.

Dos estudios de 1999 han sugerido que la angioplastia puede ser mejor que el tratamiento trombolítico en pacientes ancianos. En un estudio durante cinco años, la tasa de mortalidad tras la angioplastia fue del 13% en comparación con el 24% con trombolíticos. Por otro lado, no todos los centros hospitalarios disponen de angioplastia urgente. En estos casos, la trombolisis continúa siendo la mejor opción y otros tratamientos están en investigación.

Debe destacarse claramente que la experiencia del equipo médico del centro es esencial para la obtención de resultados óptimos, y no todos los médicos están especializados en angioplastias. Además, la elevada tasa de éxito reflejada en algunos ensayos clínicos se da frecuentemente en hospitales grandes. No todos los hospitales españoles tienen el equipo necesario para realizar estos procedimientos urgentes.

Angioplastia y stents coronarios

La angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP), usualmente denominada de forma más simple angioplastia, se emplea para abrir las arterias obstruidas.

La técnica típica de angioplastia consta de los siguientes pasos:

El médico introduce directamente en el vaso obstruido un catéter delgado (un tubo) que presenta una cámara de fibra óptica.
El médico abre este vaso obstruido utilizando un balón de angioplastia, que consiste en que el médico pasa un diminuto balón desinflado a través del catéter que está en el vaso.
El balón está hinchado para comprimir la placa que provoca la obstrucción contra las paredes de la arteria, allanándola para que así vuelva a fluir la sangre libremente por el vaso.
Para mantener la arteria abierta posteriormente, los médicos habitualmente colocan un pequeño dispositivo denominado stent coronario, el cual es un tubo de malla de metal expansible que se implanta durante la angioplastia en el lugar de la obstrucción.
Una vez colocado, el stent mantiene la presión contra la pared del vaso para que la arteria permanezca abierta. Diversos estudios han informado sobre las escasas reestenosis (reestrechamiento arterial) y los futuros infartos en aquellos pacientes portadores de stents comparados con a los que sólo se les había practicado una angioplastia.

El stent se usa en cerca de un 60% de las técnicas de angioplastia. Los estudios muestran tasas elevadas de supervivencia, con el uso de stents con vasos sanguíneos múltiples y como dispositivo inicial, tras un ataque cardiaco en lugar de una angioplastia con balón.

Recientemente, sin embargo, este uso generalizado está siendo cuestionado. En un estudio, no se vio diferencia en los resultados entre la angioplastia con balón y los stents coronarios, salvo en algunos casos. Es algo más preocupante un estudio de 1999 que revelaba que existían más lesiones en las paredes arteriales seis meses después en pacientes con stents coronarios en comparación con la angioplastia o la aterectomía (véase más adelante). Se requieren investigaciones para determinar qué pacientes pueden beneficiarse de los stents. Algunos expertos recomiendan ahora que se empleen sólo para evitar la reestenosis en pacientes con vasos sanguíneos mayores de 3 mm.

Empleo de anticoagulantes con la angioplastia. La reoclusión de una arteria durante o poco tiempo después de una angioplastia es frecuente pero no es siempre debido a coágulos sanguíneos. La aspirina, la heparina, la cumarina, o las combinaciones de fármacos anticoagulantes se emplean generalmente durante y tras la operación. La aspirina es más efectiva que la heparina. Los nuevos fármacos anticaogulantes ( tirofiban, abciximab, argatroban, clopidogrel o bivalirudina) pueden ser más eficaces para prevenir la reoclusión, sobre todo cuando se administran en combinación con la heparina o la aspirina. Los fármacos anticoagulantes no protegen completamente, en algunos casos, porque la oclusión arterial se debe a causas desconocidas.